2025年4月25日，国家医疗保障局正式发布了关于开展医保智能监管改革试点的通知。此次试点旨在推动全国医保系统智能监管子系统应用成效的提升，实现监管关口前移，从源头上遏制医保基金违法违规行为的发生。
通知明确，智能监管改革试点将覆盖事前提醒、事中审核、事后监管全流程。试点地区需接入超过50%的二级以上定点医疗机构，并逐年提高接入比例。配置充分的审核和监督检查力量，对明确违规的医保基金结算清单相关费用直接拒付。还将定期开展事后数据筛查，积极探索大数据监管应用。
试点地区还需搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别等信息，与就医结算、购药信息等进行比对分析，发现欺诈骗保行为疑点。此举将覆盖血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景，实现远程实时监控。
各省级医保局已按要求报送了改革试点地区和试点单位，国家医保局将加强对这些地区和单位的实地调研、跟踪指导和经验总结，并逐步推广至全国。
本文综合自新华社、央视网、36氪和石家庄日报。